Mit welcher Haupterkrankung stellst du dich bei uns vor? *

Seit wann leidest du an dieser Erkrankung? (Monat/Jahr): *

Wie häufig treten deine Beschwerden auf? *

Wie stark waren deine Beschwerden durchschnittlich in den letzten 4 Wochen? *

Wie stark beeinträchtigen deine Beschwerden deine Freizeit und deinen Alltag? *

Nimmst du akutell Medikamente? *

Wenn ja, welche genau? *

Welche Behandlungen hast du bereits versucht? *

Hast du schon einmal THC-haltiges Cannabis eingenommen? *

Hast du THC-haltiges Cannabis gezielt für deine Beschwerden eingenommen? *

Hat es deine Beschwerden gelindert? *

Wurdest du bereits mit medizinischen Cannabis therapiert? *

Leidest du neben deiner Haupterkrankung an weiteren Krankheiten *

Erkrankungen des Bewegungsapparats

Erkrankungen der Atemwege

Herz-/Kreislauferkrankungen

Magen-Darm/Stoffwechsel-Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen

Psychiatrische Erkrankungen

Weitere Erkrankungen

Tumor-/ Krebserkrankung *

Trinkst du Alkohol? *

Hast du innerhalb der letzten 5 Jahre Drogen konsumiert? *

Bist du schwanger oder in der Stillzeit? *

Möchtest du uns noch etwas mitteilen?